สวัสดีค่ะวันนี้ #สองสาวเล่าโรค จะนำเสนอบทความเกี่ยวกับการรักษาไวรัสตับอักเสบบีของ ศ. นพ. พิสิฐ ตั้งกิจวานิชย์ หัวหน้าหน่วยปฏิบัติการวิจัยโรคตับอักเสบและมะเร็งตับ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย มาให้ท่านผู้อ่านได้ทราบเกี่ยวกับแนวทางการรักษาในปัจจุบันค่ะ
แนวทางการรักษาผู้ป่วยตับอักเสบบีแบบเรื้อรัง
ปัจจุบันนิยมจัดแบ่งระยะของการดำเนินโรคของผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีแบบเรื้อรังเป็น 4 ระยะ (phase) เพื่อเป็นประโยชน์ในการติดตามและการดูแลรักษาผู้ป่วย
ได้แก่
- immune tolerance
- immune clearance หรือ HBeAg-positive chronic hepatitis
- low replicative หรือ inactive carrier state
- re-activation หรือ HBeAg-negative chronic hepatitis
ซึ่ง #ผู้ที่ควรได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสได้แก่ผู้ป่วยตับอักเสบแบบเรื้อรัง #ที่มีการทำงานของตับผิดปกติและมีปริมาณไวรัสในเลือดสูง กล่าวคืออยู่ในระยะ HBeAg-positive chronic hepatitis (#ระยะที่2: immune clearance) หรือ HBeAg-negative chronic hepatitis (#ระยะที่4: re-activation) โดยสมาคมโรคตับแห่งประเทศไทยได้กำหนดแนวทางการรักษา (พ.ศ. 2558) โดยสรุปดังนี้
- มีปริมาณไวรัสในเลือดตั้งแต่ 2,000 IU/mL ขึ้นไป
- มีการทำงานของตับผิดปกติโดยมีระดับ alanine aminotransferase (ALT) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 เท่าของค่าปกติ อย่างน้อย 2 ครั้ง ในระยะเวลานานกว่า 3 เดือนขึ้นไป
- ผู้ป่วยที่มีพังผืดในตับตั้งแต่ระดับปานกลางถึงมาก (เทียบเท่ากับ fibrosis stage Metavir มากกว่า 2) หรือมีลักษณะทางคลินิกที่ชี้บ่งว่ามีตับแข็ง ในกรณีนี้หากยังตรวจพบ HBV DNA ในเลือด (detectable viral load) ควรให้การรักษาแม้พบว่าระดับซีรั่ม ALT อยู่ในเกณฑ์ปกติ
วิธีการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีแบบเรื้อรัง
ในปัจจุบันใช้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสชนิดต่างๆ แต่ส่วนใหญ่ยังไม่สามารถขจัดเชื้อไวรัสให้หมดจนหายขาด (eradication) เนื่องจากเชื้อไวรัสอยู่ในรูปเฉพาะที่เรียกว่า covalently closely circular DNA (cccDNA) ซึ่งสามารถอยู่ในเซลล์ตับได้เป็นเวลานาน ดังนั้นการรักษาในปัจจุบันจึงมีจุดมุ่งหมายเพื่อควบคุมจำนวนเชื้อไวรัสให้มีปริมาณน้อยที่สุด ลดการอักเสบของตับและชะลอการดำเนินของโรค ป้องกันการเกิดตับแข็ง ภาวะตับวายและมะเร็งตับที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต ยาต้านไวรัสตับอักเสบบีในปัจจุบันแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่ยาฉีดและยากิน
1. #ยาฉีดเพคอินเตอร์เฟอรอน (pegylated interferon หรือ PEG-IFN)
ยาฉีดเพคอินเตอร์เฟอรอนมี 2 ชนิดได้แก่ PEG-IFN-2a และ PEG-IFN-2b ยากลุ่มนี้เป็นยาฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังออกฤทธิ์โดยต้านการเพิ่มจำนวนของเชื้อไวรัสและกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของร่างกายให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น(immune modulatory effect) ใช้เวลาการรักษา 48 สัปดาห์
ข้อดีของการรักษาด้วยยากลุ่มนี้ คือ
– มีระยะเวลาของการรักษาแน่นอน ไม่มีการดื้อยาเกิดขึ้นและมีโอกาสหายขาดมากกว่ายากิน
– มีโอกาสกำเริบของตับอักเสบหลังหยุดยาน้อยกว่ายากิน
ข้อจำกัดของยากลุ่มนี้ คือ
– มีราคาค่อนข้างแพง
– ต้องใช้การฉีดยาเข้าใต้ผิวหนังและอาจมีผลข้างเคียงจากการรักษา เช่น อาการไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย ปวดศีรษะ เบื่ออาหารและน้ำหนักลด เป็นต้น
– มีข้อห้ามในการใช้สำหรับผู้มีโรคตับแข็งหรือป่วยเป็นโรคต่างๆที่รุนแรงร่วมด้วย
2. #ยากินNucleos(t)ide analogues หรือ NA
ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ lamivudine, adefovir, telbivudine, enticavir และ tenofovir ออกฤทธิ์ต้านการเพิ่มจำนวนของไวรัสโดยตรง โดยยับยั้งการทำงานของเอ็นไซม์ที่ใช้ในการเพิ่มจำนวนของไวรัส โดยทั่วไปการรักษาด้วยยากลุ่มนี้ต้องใช้เวลาการรักษาติดต่อนานหลายปี จึงจำเป็นต้องมีการตรวจปริมาณไวรัสในเลือดเป็นระยะๆเพื่อติดตามผลการรักษาและการดื้อยาต้านไวรัสในระหว่างการรักษา
ข้อดีของการรักษาด้วยยากลุ่มนี้ คือ
– เป็นยากิน มีผลข้างเคียงน้อย
– สามารถใช้ในผู้ป่วยที่เป็นตับแข็งในระยะต่างๆได้
ข้อจำกัดของยากลุ่มนี้คือ
– ต้องใช้ยาติดต่อกันเป็นเวลานานและมีโอกาสกำเริบของตับอักเสบหลังหยุดยาค่อนข้างสูง
– อาจมีโอกาสดื้อยา
– เนื่องจากยาทั้งสองกลุ่มมีข้อดีและข้อด้อยต่างกัน ดังนั้นการเลือกใช้ยาให้เหมาะสมต่อผู้ป่วยแต่ละรายจึงมีความสำคัญอย่างมาก และต้องอยู่ในการควบคุมของแพทย์อย่างเคร่งครัดเพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพมากที่สุดค่ะ
ในอนาคตอันใกล้นี้ น่าจะมียารักษาไวรัสตับอักเสบบีตัวใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพในการรักษาให้หายขาดสูงกว่ายารุ่นปัจจุบันค่ะ
